Дата документа: 2 февраля 1943 г. 
 Выходные данные: АГС. Ф. Р-312. Оп.1. Д. 327. Л. 8-8об. Подлинник. Заполненный типографский экз.
 Архив: 
              Архив города Севастополя
          
   Примечание: Документ заверен подписью К. Фока, в 1942-1943 гг. член Севастопольской Коммунистической подпольной организации в тылу немцев, начальник паспортного стола 2-го отделения полиции (Корабельная сторона), арестован и расстрелян германскими оккупационными властями в 1943 г. за связь с партизанами.